城乡医保2020年上半年工作总结暨下半年工作计划
区城乡医保中心在区委、区政府的领导下，紧紧围绕省、市、区工作部署和政策指导，立足于区情实际，立足于城乡医保职能要求，始终坚持以保障基金安全运行为中心，以服务群众和监管控费为抓手，不断提高群众的受益面和受益度，认真落实“351”、“190”健康脱贫政策，从一定程度上缓解群众“因病致贫、因病返贫”问题，全力做好城乡医保这项民生工作。现将我区上半年城乡医保工作情况总结如下：
一、城乡医保参保及收支情况
（一）参保人员情况
2020年全区参保群众669890人，参保任务完成率99.99%。
（二）基金收支结余情况如下
2020年个人筹资150元/人，各级政府配套为450元／人，当年应筹集资金40193.4万元。财政专户已到位资金40578.37万元，已经拨付区医共体16400万元，累计结余49797.72万元.
（三）参保人员受益情况
项目
合计
住院补偿
门诊补偿
住院分娩补偿
慢性病慢特病
意外伤害
其他补偿
乡镇级
县级
县外
人次
307904
10195
10523
17622
248801
4187
13484
1471
1621
金额（万元）
17558.64
1325.38
4159.82
8658.18
793.43
253.46
881.26
1050.57
436.53
（四）住院实际补偿比变动情况
在保障基金安全的前提下，全区住院实际补偿比较去年有所提高。
2020年1-5月份住院实际补偿比变动情况表
机构级别
2020年（%）
2020年（%）
增长百分点
乡级
85.97
86.61
0.64
区级
77.95
73.43
-4.52
区外
51.5
58.21
6.71
全区
58.61
64.09
5.48
（四）区外就诊人次变化情况
我区区外就诊率由2020年的44.45%上升到52.07%，上升7.62个百分点。
二、大病保险开展情况
截止5月底由国元保险承办的xx区城乡居民大病保险共计报销患者1793人次，603人，报补金额590.17万元，人均赔款9787.29元，次均赔付3291.54元。大病保险政策的实施切实减轻了大病患者的家庭经济负担。
三、提升监管意识、严格监管制度、多举措全方位保障基金安全
（一）根据区城乡医保中心职责，配合和参与区卫计委组织开展的各种县域医共体相关的检查和考核，每季度对各定点医疗机构进行检查。对每季度的运行情况进行分析点评， 确保医保基金安全，医保工作正常开展。
（二）针对日常监管中发现部分医疗机构存在降低入院标准、挂床住院、免费治疗的情况，予以严肃处理，对存在违规行为的阜阳华东医院、阜阳同济外科医院、阜阳福田眼科医院、阜阳瑞康医院、阜阳泽明眼科医院等的医保基金不予支付。
（三）按照省农合办有关要求，严格核查非即时结报医疗机构的医疗费用。对于1万元以上及可疑票据通过采取电话回访、发函核查、实地回访等方式进行核查，查取两起假发票，有效遏制利用虚假发票骗取医保基金。
（四）组织医共体之间开展医疗费用情况的互查活动、定期为医共体提供各种分析指标的统计。配合医共体共查出1047份病历书写不规范等问题，总金额达312.22万元。
四、落实“三保障一兜底一补充”
（一）政策制定情况。根据省市有关文件精神2020年11月9日xx区人民政府办公室印发了《xx区农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（阜州政办〔2020〕39号），对保障对象、保障政策、资金管理、有关要求作了具体规定。为进一步规范各定点医疗机构一站式结算工作，2020年12月1日xx区城乡居民医保中心印发了《进一步规范贫困人口综合医保一站式服务报补结算资料》（州医保〔2020〕14号），对报补结算资料作出了具体要求。为进一步提高农村建档立卡贫困人口慢性病医疗保障水平，经研究，2020年4月17日区卫计委、区扶贫办、区民政局、区财政局、区人社局共同制定了《xx区农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》（州卫计〔2020〕98号），有效解决因病致贫返贫问题。
（二）政策宣传情况。我中心2020年4月28日召开了贫困人口慢性病门诊补充医疗保障政策培训会，2020年5月3日，到河水社区组织开展“免费体检”暨医保政策宣传活动；制作“致建档立卡贫困人口的一封信”宣传单，并发到每个贫困户的手中。
（三）工作开展情况。
1、截止5月31日，我区建档立卡贫困人口共24227人，报销人次28586人，医保基金支付1703.69万元，大病保险支付109.43万元，民政救助220.27万元，政府兜底65.09万元，“190”补充医疗4.12万元。
2、贫困人口慢性病病种由现行基本医疗保险规定的20组扩大到50组。其中常见慢性病36组，特殊慢性病14组。贫困人口重大疾病目录病种由原卫生部规定的第一批12组扩大到44组。
3、医保中心配合医共体，对全区农村建档立卡贫困人口慢性病患者以乡镇为单位进行集中鉴定工作。截止目前，新增建档立卡贫困人口慢性病人员共6544人。保障慢性病待遇及时享受。
五、提高大病保险保障水平 有效减轻个人负担
根据区卫计委《xx区城乡居民医保大病保险实施方案（2020版）》（州卫计〔2020〕67号）文件要求，年度大病保险补偿封顶线为40万元。
六、完善支付方式改革 认真执行“同病同价”
根据区卫计委《关于进一步完善xx区新农合费用控制管理办法的通知》（州卫计〔2020〕170号）要求，按病种（床日）付费病例实行支付定额控制，按项目付费病例实行三费涨幅控制。
七、商业保险全面经办基本医疗保险工作
为更好地贯彻落实《阜阳市人民政府办公室关于商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点工作的实施意见》（阜政办〔2020〕10号），按照管办分开、政事分开的要求，实行政府购买服务，发挥市场机制作用，降低运行成本，提高管理效率和服务质量。我中心学习了我市其他各县区的工作经验和先进做法，实地考察，结合我区实际，由国元农业保险股份有限公司经办xx区城乡居民基本医保非即时结报业务，于2020年7月1日运行。
八、积极主动做好党支部工作。
中心通过“两学一做”学习，积极学习先进单位经验，每周组织党员学习，主动邀请“两学一做”先进个人到中心讲党课，拓宽学习渠道，接受先进理念的熏陶。通过“两学一做”的学习，将进一步调动大家工作的积极性和主动性，更好的为我区城乡居民医保服务。
市二院加入医共体后同期对比情况：
类别
受益人次
总费用
基金支付
2020年（人）
2020年（人）
增幅%
2020年（元）
2020年（元）
增幅%
2020年（元）
2020年（元）
增长（元）
增幅%
全部
3772
10228
171.16%
25280577.08
40957715.09
62.01%
13923863
29353717
15429854
110.82%
住院
1828
3409
86.49%
16586353.17
28046402.24
69.09%
7922612
19934708
12020096
151.62%
九、全面推进政务公开
完善政府信息公开网络平台和机制建设，一是按照区政办对信息公开平台和目录建设的最新要求，规范和完善信息公开平台。对区人民政府（办公室）主动公开栏目中社会保险信息及时发布和更新。主动公开机构领导、机构简介、部门文件、政策解读、年度工作总结及工作规划、部门预决算及三公经费情况、精准扶贫情况，全面接受广大群众的监督。对每一个应主动公开的部门文件均及时发布，并进行政策解读，使群众及时了解医保中心动态，真正理解文件内容，明明白白看病。向各乡镇办事处及各定点医疗机构发送政策宣传单，让群众多渠道了解医保政策。
十、目前存在的主要问题
（一）阜阳市第二人民医院由于从2020年1月1日成为xx区医共体牵头单位，起付线与报补比例同xx区人民医院相同，保底补偿比达70%，当年1-5月实际补偿比增长23.3
%，造成就诊病人大幅度增长，住院率增幅达86.49%，基金支付增幅达110%以上。对于全区基金安全是一个风险点。
建议市二院的起付线和报补比例仍按照三甲医院标准执行。
（二）定点医疗机构较多，辖区内非政府办医疗机构较多,监管难度加大。州区辖区内共有市三级医院4家（其中阜阳市第二人民医院按照县级医院进行报补），市一级二级医院3家，县级医院1家，民营医院27家，乡镇卫生院16家，村卫生室124家。监管的重难点在村卫生室、民营医院等，主要表现在民营医院降低入院标准，小病大治,对村卫生室的监管还存在一定的薄弱环节。
（三）医保基金存在“浪费”现象。各级医疗机构均存在不同程度的“小病大治”现象，降低标准入院、过度检查、过度治疗现象，一定程度上造成了医保基金不合理支出。
（四）乡镇基层参保信息维护存在错误率，影响参保人员及时待遇享受。
（五）我区城乡居民医保于2020年6月1日合并，但经办工作人员少，缺乏专业技术人员。随着参保扩面工作的参保人员数量增加，原有的工作人员工作任务量也在随之加重，面临着服务人群多，经办人员少的情况，外伤稽核工作和定点医院日常检查工作捉襟见肘。特别是系统联网运行，缺乏计算机信息技术专业人才，影响了问题及时的解决，也不利于日常系统的管理维护。特请编制及时批复，增加经办工作人员和专业技术人员。
十一、2020年下半年城乡医保工作计划
（一）继续加强对定点医疗机构的监管。制定有效的监管制度，与医共体配合，对医共体单位检查考核，对监管过程中存在的异常行为和数据，及时行动，防患于未然。
（二）按照市卫计委《关于开展2020年第1季度非政府办医疗机构新农合运行指标异常重点督查工作的通知》（卫农〔2020〕275号）文件要求，对运行指标明显异常的医疗机构自查自纠的基础上，认真分析自查自纠情况，对整改不到位以及涉嫌违规的医疗机构进行重点抽查，现场督查，对现场督查中核实的违规行为，要依法依规严肃处理。
（三）认真做好“351”、“190”健康脱贫工作。
（四）积极监督考核商业保险经办城乡医保非即时结报工作。
（五）按照中央、省、市有关规定，有序开展城乡医保跨省就医联网直报工作。
（六）认真组织、协调，做好2020年城乡居民医保筹资工作。
（七）精心准备、积极调研、多方征求意见，制定2020年xx区基本医保实施方案、2020年大病保险实施方案。
xx区城乡医保中心
2020年6月22日